Sigortalının Adı /Soyadı* Sigortalının İrtabat Telefonu* Sigortalı Adres* Poliçe No* Branş/Ürün* Hasar Tarihi* Hasar Yeri (İlçe/İl)* İhbar Tarihi* İhbarı Yapanın Adı Soyadı* Hasar Türü* Tahmini Hasar Tutarı* Ekspertiz Adresi* Ekspertiz Telefonu* Ekspertiz İlgili Kişi* Kazaya Ait Belge*